健保法等の改正・平成１４年10月実施診療報酬改定 Ｑ＆Ａ

平成14年10月28日現在

質問内容

回 答
1

レセプト記載について、薬剤料の点数に関係なく、すべて薬名をレセプトに記載するのか。

医事会計システムの電算化が行われていない等で、届出をしている医療機関を除き、レセプトへの全ての薬剤名の記載が義務づけられました。（平成１４年４月）
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１０月より老人の外来総合が廃止になり、レセプトには、薬剤名を全て記入すること、とありましたが、当院では、手書きレセプトの為、１７５円以下は記入しないでもいいという届出をしております。それでも、老人においては記入するのか、しなくてもよいのか、という事を教えて下さい。

記入する必要は、ありません。
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高齢者に関して（1）昭和７年１２月２日以降生まれの人は、平成１５年１月の診療は高齢受給者対象となるのでしょうか？　（2）受給者証の提示がない場合（初診時）窓口で２割負担で、返金の必要はないとありますが、その後、１割の提示が同月にあった場合、その月は全て、２割で請求しても良いのでしょうか？（翌月からは１割とする）　３歳未満に関して３割から２割への負担となるが、市町村の窓口一部負担金の制度は、そのままと考えて良いのでしょうか？

(1)昭和７年１０月１日以降に生まれた人は、７０歳～７４歳の間は医療保険の高齢受給者となります。（2）受給者証の提示がない場合（初診時）窓口で２割負担で、同月に１割の提示があった場合、１割で請求する。（3）市町村の窓口一部負担金の制度はそのままとなる。
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老人１割負担の件について(例）１０／１　再診料８１点　慢性疼痛疾患管理料１３０点　老人継続管理加算５点　合計２１６点　　１０／２　再診料　７４点　合計７４点　この様に来院された場合、１０／１、２１６円、１０／２、７４円の負担と考えてよろしいのでしょうか？このまま点数（切り上げ、切り捨て等）を、そのまま微収（１円単位）となるのでしょうか？　

１円の単位は四捨五入する。２１６点→２２０円　７４点→７０円
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在総診を算定している患者さんについて訪問看護ステーションとの連携にて診療している患者さんの月の負担金は一医療機関に対しての月の限度額１２０００円が訪問看護ステーションと医療機関共に発生するのでしょうか？院外処方の場合は調剤薬局も別で発生するのでしょうか？

（1）月の上限額までとなるのは、医療機関のみ。（2）訪問看護ステーション、調剤薬局では一部負担金に上限はない。（3）７０歳以上の方の自己負担額が、１ヶ月に個人単位で限度額を超えた場合、超えた額が申請により高額療養費として支給されます。（健保法等の改定関係資料Ｐ１７・世帯の合計負担についての限度額Ｐ２５、Ｐ２６）
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１．平成１４年１０月１日で「老人慢性疾患外来総合診療料～７３５点」が廃止になりますが今後は出来高方法にて算定してよろしいですか。２．７０歳（老人）以上の患者さんで、慢性疾患・特定疾患を持っている患者さんに対して。（1）老人慢性疾患外来共同指導料～２２５点（2）老人慢性疾患生活指導料～２２５点（3）痴呆患者在宅療養指導管理料～３９０点（4）寝たきり老人訪問指導管理料～４３０点（5）特定疾患療養指導料～２２５点（6）特定疾患治療管理料～（ウィルス疾患指導料）（7）難病外指導管理料～２５０点　７０歳以上の老人で２つ疾患を持っている患者に、上記のいづれかの指導管理料が算定可能ですか。３．７０歳以上の老人で、高脂血症・高血圧症・糖尿病を主病とする場合は生活習慣病指導管理料を算定可能ですか。

１．出来高で算定　（1）老人医療受給者証を交付された方（７５歳以上及び６５歳以上で寝たきりの方）は老人保健で算定。（2）経過処置として、昭和７年９月３０日以前に生まれた方は老人保健。（老人医療受給者証）（3）高齢受給者証と交付された方（平成７年１０月１日以降に生まれた方）は医療保険。（高齢受給者証）２．医科点数表、老人医科点数表の各規定に従って算定。３．７０歳以上でも、医療保険対象者は算定可。４．老人慢性疾患外来共同指導料は、外総診廃止に伴い、平成14年10月1日より、老人慢性疾患生活指導料となった。
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健康保険等の改正　関係資料より　個人単位・定額の外来負担限度額（Ｐ１７）（1）外来での自己負担限度額が、１ヶ月に個人単位で限度額を超えた場合の申請は、各保険者へ対象者が申請する旨記載があるが、代理人での申請も可能か？その場合の必要なものは何か？（2）申請期間に限りがあるのか？また、複数月を一度に申請できるのか？　（例１）１０月診療分が該当していたが申請せず、１２月に申請をする事は可能か？　（例２）１０月分・１２月分・２月分を３月にまとめて申請できるのか？（3）償還の方法は口座振込・小切手などによっておこなわれるのか？口座振込であれば口座を持たない場合の対応は？（4）現在の高額医療費の償還は、今回の改正により該当者が直接保険者に申請することとなったが該当者の身寄りがなく直接申請できない状況も考えられる。個人の保険（記号・番号）は不変であり、これを活用して複数の医療機関を受診している場合でも、医療機関からのレセプトで各保険者が判断し通知することは将来検討されていないのか？また宮崎市実施の「重度心身障害者医療費助成制度」のように個別に医療機関窓口で申請し償還を受ける方法は検討されていないのか？　

（1）国保・老人分は、各市町村が、個別に対象者に申請書類を送付する。申請書類の取扱は、各市町村によって異なるが、代理人申請を含め詳細は現在のところ未定である。（2）発生日から消滅する時効は、2年間である。その期間内であれば、まとめて申請も可能である。（3）原則 申請された届出口座振込。但し、口座を開設されてなければ、現金払い等になる。（市町村によって対応は異なる）（4）高額医療費の償還は、現在も算定できる仕組みになっており、連合会にて計算して対象者に示す予定である。なお 個別に医療機関窓口で申請し、償還を受ける方法はない。
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高齢者の一部負担金徴収における留意事項（Ｐ４）（1）項目４について、上位所得者・一定以上所得者が世帯構成の変更等で負担区分が変わった場合、古い受給者証が１割で変更後２割になったときなどの処理は、医療機関では必要ない旨が記載してあるが、上記のケースで旧証により数ヶ月に渡って受診があった場合、負担割合変更が判明した月より、残りの１割については逆上って医療機関への支払いがあるのか？またその方法とそれにかかる、おおよその期間は？　また、負担割合が変わったことを判断する場合、標準報酬月額または課税所得に応じて判断されるとのことだが、標準報酬月額に変動がなく不動産所得等により課税所得が２割負担の要件を満たした場合の判定時期は？（課税所得は確定申告後に判明すると思われるが・・・いずれにしても、変更時期については医療機関の窓口では判断することは不可能。）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（1）医療機関窓口での対応は必要ないが、受給者証の確認は必要である。差額分については、市町村・保険者から個別に受給者に請求する。（2）負担割合については、社保は、毎年原則９月１日、国保と老人は、8月1日の世帯状況及び前年所得に基づき定期的に判断される。詳細については、社保は、社会保険事務局 保険管理課、国保と老人は、県介護・国民健康保険課までご照会していただきたい。なお 医療機関においては、本人が窓口に持参した受給者証で負担割合を判断していただきたい。
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昭和７年１０月１日以降の人には一般の点数（１例）外来管理料　（老人５７点　一般５２点、調剤処方料　薬剤　老人１５点　一般１０点）でしょうか？

昭和７年１０月１日以降に生まれた方は、満７５歳になるまで、医科診療報酬点数表で算定。外来管理加算５２点等。
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１．生活習慣病指導管理料は前期高齢者にはとれますか？　２．生活習慣病指導管理料の糖尿病を主病とする場合注入器加算、自己測定指導料、在宅自己注射指導管理料はとれますか？　

１．算定可。２．生活習慣病指導料と在宅自己注射指導管理料・血糖自己測定指導加算との併算はできません。
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処方せんは様式が変更している（削除）されている部分がありますが、以前からある処方せんを１０月から使用して良いのか？その場合、削除する部分は、線を引いて訂正印まで押すのか？

現在の用紙を取り繕って構わない。訂正印は、どちらでも構わない。
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説明会資料Ｐ４の高齢者の一部負担金徴について高齢受給者証を持参しなかった場合２割負担でいただきますが、その方が１割負担だった時、こちらでは返金しなくて良いとのことですが、こちらで保険者・市町村に連絡、書類提出などをする必要があるのでしょうか。

医療機関が書類等を提出する必要ない。患者が保険者または、市町村窓口に出向いて申請するのが原則。
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公費負担医療についてですが今まで公費負担番号が５１４５６０２８の方々からは限度額内は支払われていましたが１０月より外来では限度額なしで１割負担でよろしいんでしょうか？あと公費負担番号５１４５６０１０の方からは以前と同じで負担なしでよろしいんでしょうか？

５１４５６０２の方は、１医療機関につき月額2,000円限度（旧 1,000円限度の月2回まで）の負担、５１４５６０１０の方は、負担なし。ただし、両方とも、公費の対象とならない疾病分については、1割または2割の負担となる。上記のとおり公費負担医療に関しては、全て従来どおりです。
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説明会資料Ｐ９の下段の減算の部分で、６，７，８月の実績で、９月以内に届出という説明があったが、１０月１６日までのまちがいではないのですか？

１．医療安全管理体制末整備減算。２．褥瘡対策末実施減算　10月1日から減算されないためには、平成１４年９月１日から１０月１６日までに届出ることになっている。なお実績は、届出前1ヵ月である。
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（1）満３歳未満の、まるめの点数、初診６６０点、再診４８０点は変更。（2）一部負担金が一定額を超えた場合には申請により（イ）一部負担金が一定額を超えたか、どうかは領収書などで自分自身で確認するのですか。高齢者で確認困難な人もありますが。（ロ）負担金の超過は受診した複数病医院の合計も可ですか。（ハ）申請の方法は？

（1）小児科外来診療料に変更なし。（2）イ．患者自身の確認は必要ない。各保険者が、自己負担額を超過した額（高額医療費）を算定し、支給対象者には個別に通知を行なう。ロ．負担金の限度額は医療機関や金額を問わず、外来および入院の自己負担すべてを合算した額です。ハ．各保険者の窓口に申請する。
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｢老人慢性疾患生活指導料 225点」は、10月1日から廃止されたのでしょうか。

従来どおり。
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１．３歳未満の２割負担について、今までどおり乳幼児医療費助成制度は行われますか。２．診療報酬請求書、明細書について、外来の場合、自己負担額の記入は必要ないようですが、変更された様式（様式第一（二））には、一部負担金という覧があるようです。診療報酬明細書・請求書ともに、一部負担金の記入は、必要ないのでしょうか。又、今まで使用していた請求書が残っているのですが、１０月分作成時からは、変更しないといけないのでしょうか。

１．乳幼児医療費助成制度には変更ありません。２．（1）一定額を越えると現物給付となるケース（７０歳以上の患者の入院レセ及び在総診、在医総レセ）については、従来通り、負担金額を記入します。その他は記載不用。（2）今まで使用していた請求書は使用不可。レセ用紙は、修正して使用可。
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レセプト用紙は、１０月分より、新しく改正された用紙を使用しなければならないのでしょうか？　手書きレセ分、新用紙になった場合、既に、記載しているレセは、また新たに記入する必要はあるのか？

従来のレセ用紙を修正して使用可。
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在宅総合を算定する患者の場合、一定以上所得者・一般・低所得者は自己負担限度額の上限が決められてますが、月にその上限を超える分はいただかなくてよいと考えていいのでしょうか。市役所の方は、窓口では１割又は２割を徴収し、後で市役所から上限を超えた分をおかえししますと言われた。

１）そのとおり。一部負担金は、自己負担限度額まで徴収する。低所得者については、申請により減額認定証が発行される。（健康保険法等の改正関係資料P25）２）高額医療費の場合、自己負担限度額を超えた場合は、申請により保険者または市町村から超過額が払い戻されます。
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（1）褥瘡対策末実施減算により、褥瘡用の皮膚欠損用創傷被覆材が皮下組織までの損傷がないと算定できないと聞いたが、事実でしょうか？・算定できない場合には、患者に負担を求めても、よいのでしょうか？・外来にて処置をした場合、外来レセプトで算定は可能でしょうか？

減算のみ。皮膚欠損用創傷被覆材については、従来どおり取扱通知に従い算定していただきたい。
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新しい請求書ですが前の請求書が県内、県外（国保分）あわせて８冊ぐらい残りがあります。それは、もう使えないのですか？新しく買い足さないといけないのでしょうか。

従来の請求書は、使用できません。レセ用紙は修正して使用可。
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老人保健法医療受給者証を忘れた患者さんから、一部負担金2割で支払ってもらったのですが、もし1割だったら、窓口で返金するものでしょうか。

受給者証の提示がない場合（初診時）窓口で２割負担で、同月に１割の提示があった場合、１割で請求する。医療機関での精算（返金）も可能。
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平成１４年４月診療報酬改定に関する「Ｑ＆Ａ」の１３頁にある質問に対する回答について、Ａ．重度の肢体不自由者で、なおかつ、ランクＢ以上に該当するものが対象となる。とありますが、重度の肢体不自由者とは、身体障害者手帳の交付を受けている１級、２級の人のことでしょうか。

重度の肢体不自由者とは、肢体不自由者更生施設等の社会福祉施設等に入所していた患者、または身体障害者福祉法に示される肢体不自由者の１・２級に該当するもの。（日医雑誌平成12年5月15日号：平成12年4月診療報酬改定に関するQ＆Aから引用）
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乳幼児一部負担金について入院・外来を問わず2割負担とあるが、宮崎市の場合、１レセプトにつき300円の窓口負担は廃止になったのでしょうか。

乳幼児の医療費助成内容に変更はありません。
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「平成１４年４月診療報酬改定に関する『Ｑ＆Ａ』」についてＰ６の「在宅自己注射指導管理料」に「Ｑ．注射針と薬剤を調剤薬局で入手してもらうために、処方せんを発行した場合、注射針加算は、算定できるか。Ａ．算定できない、処方せん料も在宅自己注射指導管理料に含まれ、別途算定できない。」とありますが、内服薬があった場合も算定できないのでしょうか。また、その旨は解釈本のどこに載っているのかを教えて下さい。

当該指導料に係る薬剤以外の薬剤を処方した場合は、処方せん料を算定できる（要注記）（例、糖尿病+風邪）。解釈本には載っていないようです。日本医師会への照会事項等を「Ｑ＆Ａ」としてまとめたもので、厚生労働省当局と合意済みのものです。投薬については、処方せん料が算定できる。（従来どおり）
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医科点数表の解釈P155に、同一の患家で2人以上の患者を診療した場合は、2人目以降の患者については、往診料を算定せずとありますが、他の医療機関より往診依頼が数名あり、病院等に往診に行った場合は、１名しか往診料は、算定できないのでしょうか。1人ずつ往診料がとれる場合、病棟ごと、病室ごと、階層ごとなど区切りがあるのでしょうか。なお 老人ホームに往診に行った場合は、どうなるのでしょうか。

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老人一部負担が一割になりましたが、特定疾患の患者さんも治療に対して一割負担でよろしいですか。先月までは特定疾患の一部負担として、８５０円を２回もらっていました。特定疾患での負担と、老人一部負担と、どのようにして、いただけばよろしいですか。
特定疾患（公費５１）の患者負担は、1日：1,000円を限度で月2回までとなっています。
特定疾患以外の点数がある場合は、下記の例になりす。
例）老人２７ 9割 診療日数 2日間
請求点数：5,000点 公費点数：4,000点 患者負担：2,000円
①老人 5,000点×10×9割＝45,000円
②公費 4,000円×10×1割－2,000円＝2,000円
③患者負担 （5,000点－4,000点）×10×1割＋2,000円＝3,000円
（窓口負担）
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患者窓口負担で、外来の上限12000円というのがありますが、これは複数の医療機関を受診した場合は、合算するのですか？? また、院外処方の場合は、医療機関と調剤薬局での負担上限はどうなりますか？

同一月、個人単位で医療機関、金額を問わず、外来一部負担金すべてを合算（総額がここで云う一部負担金となります）。負担上限額があるのは、在総診等算定医療機関のみで、薬局では負担上限はありません。
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在総診の患者さんに院外処方せんを出した場合、処方せん料は、算定できないのでしょうか。

そのとおり。院外処方せんを交付する場合の点数を算定。

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医科点数表の解釈P28 時間外加算の特例について
救急病院（昭和39年厚生省令第8号）に基づく施設の場合、この時間外加算の特例の算定ができるのか。
条件が①、②、③と記載されているが、３つとも該当しないと算定してはいけないのか。

①・②・③の条件のうち、１つに該当していればよい。