宮崎県医師国民健康保険組合

保険給付

第三者行為の届出について

第三者(自分以外)が原因となったケガや病気についても、届出により被保険者証を使用して治療を受けることができます。ただし、加害者からすでに治療費を受け取っている場合や酒酔い運転、無免許運転などの悪質な法令違反の場合は、給付対象にはなりません。

※届出がない場合には、組合が負担した医療費を返還していただくことがあります。

国民健康保険法施行規則
(第三者の行為による被害の届出)
第三十二条の六 給付事由が第三者の行為によつて生じたものであるときは、被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員は、その事実、当該被保険者の氏名、当該被保険者が退職被保険者等である場合にあつてはその旨、第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)並びに被害の状況を、直ちに、保険者に届け出なければならない。

第三者行為とは

第三者行為として、最も代表的な事例が交通事故になります。
その他では、以下のような事例もあります。

  • 他人の家の飼い犬にかまれた。
  • 自転車が人に追突し、自転車の運転者が第三者となる事例。

医療費は加害者が負担

第三者の行為による場合は、第三者である加害者がその医療費等を負担することになります。後日、被保険者の過失を除く治療費を組合が第三者へ請求します。

示談をする前に

被害者と加害者の話し合いがついて示談をしてしまうと、その示談の内容が優先されるため、組合で立て替えた医療費を加害者に請求できなくなる場合がありますので、示談は慎重にしてください。示談をする場合は、事前にご連絡いただくとともに、示談成立の場合は、すみやかに示談書の写しを提出してください。

提出していただく書類

以下の書類により届出をしてください。

交通事故の場合
傷害事故(喧嘩・他人の飼犬などからの襲撃等)の場合
注意
被保険者証を使用する場合は、病院等の窓口で一部負担金が必要です。また、健康保険法等に基づき治療が行われるため、使用できる薬剤の種類・量、リハビリの回数等に制約があります。