各種様式

加入・取得・喪失・変更

  1. 加入申込書（PDFファイル）
  2. 資格取得届（PDFファイル）
  3. 資格喪失届（PDFファイル）
  4. 包括喪失届（PDFファイル）
  5. 包括喪失届(組合員死亡時)（PDFファイル）
  6. 健康保険被保険者適用除外承認申請書（2枚一式）（PDFファイル）
  7. 健康保険被保険者適用除外承認申請書不要理由書(PDFファイル）
  8. 組合員資格継続届（PDFファイル）
  9. 国保法第116条該当届(PDFファイル)
  10. 国保法第116条非該当届（PDFファイル）
  11. 氏名変更届（PDFファイル）
  12. 住所変更届（PDFファイル）
  13. 事業所名変更届（PDFファイル）
  14. 被保険者証再交付申請書・紛失届（PDFファイル）
  15. 高齢受給者証再交付申請書・紛失届（PDFファイル）
  16. 高齢受給者基準収入額適用申請書（PDFファイル）
  17. 委任状（PDFファイル）

保険料

  1. 保険料減額申請書（PDFファイル）
  2. 保険料減免申請書（PDFファイル）
  3. 育児休業取得者確認書（PDFファイル）
  4. 育児休業取得者終了確認書（PDFファイル）

保険給付

  1. 療養費支給申請書（PDFファイル）
  2. 移送費支給申請書(PDFファイル)
  3. 出産育児一時金支給申請書(PDFファイル)
  4. 出産育児一時金差額支給申請書(PDFファイル)
  5. 出産育児一時金支給申請書（受取代理用）(PDFファイル)
  6. 出産育児一時金受取代理申請取下書(PDFファイル)
  7. 出産育児一時金受取代理人変更届(PDFファイル)
  8. 葬祭費支給申請書（PDFファイル）
  9. 傷病手当金支給申請書(PDFファイル)
  10. 自家診療給付承認申請書(PDFファイル)
  11. 限度額認定申請書(PDFファイル)
  12. 限度額認定申請に伴う所得状況（PDFファイル）
  13. 特定疾病認定申請書(PDFファイル）
  14. 第三者行為による傷病届・記載例（PDFファイル）
  15. 第三者行為による事故発生状況報告書・記載例（PDFファイル）
  16. 第三者行為による被害（傷病）状況報告書・記載例（PDFファイル）
  17. 第三者行為届出に係る同意書（PDFファイル）

保健事業

  1. 胃・大腸内視鏡検査補助金支給申請書（PDFファイル）
  2. 低線量ヘリカルCT肺がん検診受診券兼請求書（PDFファイル）
  3. 脳ドック等補助金支給申請書（PDFファイル）
  4. 歯科健康診査無料券等申込書（PDFファイル）
  5. インフルエンザワクチン補助金支給申請書（PDFファイル）
  6. 乳がん検診（マンモグラフィ検査）にかかる費用補助金支給申請書（PDFファイル）
  7. 肺炎球菌ワクチン補助金支給申請書（PDFファイル）
  8. 傷病見舞金（高齢組合員用）（PDFファイル）
  9. 死亡見舞金（高齢組合員用）（PDFファイル）
  10. ロコモ・フレイル予防リーフレット（PDFファイル）
  11. ロコモ・フレイル予防ポスター（PDFファイル）